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Radioterapia Externa e Braquiterapia no tratamento de câncer de próstata.



Se você acha que tem câncer de próstata, ou possui o diagnóstico desta doença, deve procurar sempre um urologista, que é o medico especialista em doenças do trato genitourinário, e um rádio-oncologista, um médico especializado em tratar doenças com radiação, a fim de discutir as suas opções de tratamento. LEIA O TEXTO ABAIXO E EM CASO DE DÚVIDA ENVIE UM E-MAIL AOS MÉDICOS DO INSTITUTO ABATHON CLICANDO EM CONTATO. 1) Quem é o paciente com câncer de próstata ideal para a radioterapia? Qualquer paciente com câncer de próstata localizado é um candidato a receber este tipo de tratamento radical. Os melhores são aqueles saudáveis e que possam se beneficiar de um tratamento local. Devem idealmente possuir uma expectativa de vida de pelo menos 10 anos, e que possam comparecer ao tratamento diariamente por 6 a 9 semanas. Os homens jovens podem tanto se beneficiar da cirurgia como da radioterapia nos casos de câncer de próstata. 2) Como a radioterapia mata as células tumorais? A radiação, seja ela feita de raios-x ou raios-gama, leva a lesão do DNA da células. As células tumorais possuem uma capacidade de se “consertarem” menor do que as células normais, e, desta maneira, enquanto as células normais se regeneram, as tumorais não. Desta maneira as células tumorais acabam por carregar defeitos que levam a sua morte naquele mesmo momento ou após algumas divisões, enquanto as células normais se regeneram.

3) Como é determinada a dose de radiação externa para cada paciente? O rádio-oncologista determina qual é a quantidade certa de radiação baseada no tamanho do tumor, no grau do tumor, no seu estágio, e no quanto é seguro para os tecidos vizinho receberem de radiação. A maneira mais segura de utilizar a radiação para tratar um câncer de próstata é através de incrementos, ou frações, dadas ao longo de várias semanas. Doses elevadas de radiação dadas em um curto intervalo de tempo (por exemplo, em apenas 5 sessões) podem levar a lesão dos tecidos saudáveis vizinhos, sendo seu uso experimental, mesmo com o uso das tecnologias mais avançadas. Usualmente o tratamento dura de 6 a 9 semanas, em aplicações diárias de 15 a 30 minutos, cinco vezes por semana. A unidade de radiação utilizada é chamada Gy (Gray), e mede o quanto de energia é absorvida por quilograma de tecido. Em cada dia de tratamento o paciente recebe usualmente de 1,8 a 2,5 Gy por dia. Parece que todos os pacientes, tanto de baixo quanto de alto risco, beneficiam-se de altas dose de radiação (78- 82 Gy).

4) Quais são os riscos da radioterapia? Assim como na cirurgia, há o risco de não haver a eliminação de todas as células tumorais, levando a recidiva da doença. Durante o tratamento, alguns pacientes podem experimentar piora dos sintomas urinários, com aumento da frequência e da dificuldade de urinar, e efeitos intestinais, como aumento da frequencia de evacuação, saída de muco com as fezes e até diarréia. Em geral estes sintomas, caso apareçam, podem ser manejados com medicações, e cessam após o término do tratamento. A longo prazo podem ocorrer, em uma minoria absoluta de pacientes, sintomas de impotência sexual e alguns disturbios intestinais. 5) Como orientar um paciente em selecionar radioterapia externa (teleterapia), radioterapia interna (braquiterapia), ou prostatectomia em um tratamento de câncer? Conforme o estágio da doença, são disponibilizadas ao paciente pelo cirurgião e pelo rádio-oncologista as diversas opções de tratamento. O câncer de próstata possui em geral diversas terapêuticas possíveis, e a decisão da mais adequada, após a compreensão dos prós e contras de cada uma, deve ser tomada pelo paciente, junto com os profissionais médicos. A radioterapia externa quase sempre é uma opção para o tratamento do câncer de próstata, com a maioria dos pacientes sendo elegíveis para este tratamento. A braquiterapia é o tratamento que oferece menos risco de impotência sexual, porém apenas pacientes com tumores de baixo risco, ou alguns de risco intermediário, são elegíveis para este tratamento. Em pacientes com muitos sintomas urinários, a braquiterapia pode impactar negativamente a qualidade de vida, devido a piora destes. 6) O que acontece durante uma sessão de radioterapia externa (teleterapia)? Você pode comparar uma sessão de radioterapia com uma sessão de raios-x da arcada dentária realizada pelo seu dentista. O tratamento é indolor, com a radiação sendo direcionada ao seu corpo por um equipamento localizado fora de seu corpo. Para o tratamento, inicialmente é realizado um mapeamento através de uma tomografia computadorizada, com o paciente na mesma posição em que será irradiado, utilizando acessórios que ajudem na imobilização e na reprodução da posição durante o tratamento. Após esta tomografia o paciente retorna ao seu lar, enquanto o médico rádio-oncologista determina quais regiões serão tratadas e quais devem ter restrições a radiação. A partir das imagens realizadas é feito um planejamento computadorizado do tratamento, aprovação do mais adequado e controle de qualidade a fim de garantir que o que o computador calculou é exequível pelo equipamento, processo este que leva alguns dias. Existem diversas técnicas de radioterapia, e sob nosso ponto de vista, o paciente deve no mínimo receber radioterapia conformacional tridimensional, e se possível IMRT, a fim de assegurar uma dose adequada de radiação na próstata e uma dose menor nos tecidos sadios vizinhos. O tratamento em si leva apenas alguns minutos, e o paciente recebe a radiação em esquema ambulatorial, isto é, vai para o hospital, recebe a aplicação, e retorna ao seu domicílio. 7) Após cinco anos de níveis sanguíneos de PSA estáveis, o paciente que recebeu radioterapia pode se sentir curado? Cinco anos é uma boa marca, e se os níveis estiverem estáveis, é um ótimo sinal. Medidas estáveis por sete ou oito anos são melhores marcadores de sucesso terapêutico. O risco de recidiva é certamente muito baixo após este ponto. 8) O que acontece se o câncer de próstata voltar? Com o uso de radioterapia em altas doses, é muitíssimo raro o retorno da doença no local inicial. O mais comum, quando ocorre, é o retorno da doença porém em outros locais (metástases). O retorno da doença é mais uma enorme batalha que você terá que lutar, ao lado de sua equipe médica. Você deverá se informar sobre o cenário de batalha e opções de tratamento, que incluem:

  • Vigilância Armada, com testes periódicos de PSA;
  • Cirurgia;
  • Radioterapia externa em alguns casos, para controlar o câncer;
  • Hormonioterapia para bloquear os hormônios masculinos que podem estimular o câncer de próstata;
  • Quimioterapia;
  • Participar de algum ensaio clínico de alguma terapêutica investigacional.

9) Há algum benefício em se adicionar hormonioterapia à radioterapia no tratamento do câncer de próstata? A hormonioterapia quando adicionada a radioterapia pode potencializar o efeito da radiação e aumentar a sobrevida. Conforme a classificação de risco de recidiva da doença, pode-se utilizar a hormonioterapia junto à radiação, e algumas vezes deve ser mantida após. Pacientes de risco intermediário ou alto risco beneficiam-se desta terapêutica. A hormonioterapia, porém, possui também alguns efeitos colaterais, devendo o seu uso ser discutido com o rádio-oncologista. 10) Qual o impacto da teleterapia na função sexual? Apesar de um risco menor quando comparado a cirurgia, a radioterapia pode levar a uma menor capacidade do paciente alcançar e manter uma ereção, com isto podendo ocorrer anos após o tratamento. A causa disto pode ser devido a lesão de vasos sanguíneos que controlam a ereção, danos ao bulbo peniano (localizado inferiormente à próstata), ou uma combinação de ambos. Medicações como Viagra, Sialis e Levitra podem ajudar pelo menos metade dos homens que desenvolvem estes sintomas. 11) Como encontro o melhor lugar para realizar a radioterapia para meu câncer de próstata? Assim como os hospitais não são todos iguais, o mesmo vale para os serviços de radioterapia. O ideal é que haja profissionais bem formados, com título de especialista, capacitados na utilização da tecnologia disponível, no conhecimento de anatomia, que saibam delinear, realizar e avaliar adequadamente um plano de radioterapia, e que saibam cuidar e realizar adequadamente o seguimento dos pacientes irradiados. Também é importante que o serviço possua tecnologia suficiente para realizar um tratamento bem localizado. Esta combinação ideal nem sempre está presente em todos os centros, peça informações a outros médicos, visite o centro de radioterapia, e se necessário, peça uma segunda opinião. 12) Qual o apelo da braquiterapia? A conveniência do tratamento certamente é o elemento mais importante. Quando comparado com uma prostatectomia radical, na qual o paciente tem de utilizar uma sonda por uma ou duas semanas, ou a radioterapia externa, na qual o paciente deve comparecer diariamente para o tratamento por até 8 semanas, um implante de sementes que dura cerca de duas horas parece conveniente. 13) Qual o paciente ideal para a braquiterapia? O paciente ideal é aquele com câncer de próstata de baixo risco, com PSA menor que 10 ng/mL, com Gleason de 6 ou menor, com o tumor não sendo palpável ou havendo apenas um pequeno nódulo em apenas um lado da próstata. O paciente deve ter boa saúde, idelamente uma próstata menor que 40 g, e uma expectativa de vida de pelo menos 10 anos. 14) A braquiterapia é uma boa opção para pacientes com câncer de próstata de alto risco? Não, devido ao risco da doença não estar confinada à próstata. Estes pacientes apresentam tumor nos dois lados da próstata, ou o tumor já se extendeu além da cápsula prostática; tem o PSA maior ou igual a 20 ng/mL; ou um Gleason de 8 ou maior. Para estes pacientes, o tratamento ideal é a radioterapia externa com o uso de hormonioterapia. 15) Que tipos de sementes de braquiterapia são utilizadas, e quantas são necessárias? Em geral utilizam-se sementes de paládio-103 ou de iodo-125, utilizando-se cerca de 60 a 100 sementes, dependendo do tamanho da próstata. 16) As sementes matam as células tumorais? Não só matam as células tumorais, como destroem a maioria das células que produzem PSA, incluindo tecido prostático normal. 17) O que é um ponto frio em braquiterapia, e como é tratado? Cada semente trata um pequeno volume da próstata, devendo haver uma distribuição ideal para uma boa cobertura de toda próstata. Pontos frios são regiões nas quais há inadvertidamente uma menor dose. Estas regiões podem se desenvolver devido a movimentação das sementes devido sangramentos dentro da próstata; ou até mesmo movimentação devido a próspria gravidade. Se na avaliação no dia seguinte após o implante for identificado um ponto frio, pode ser necessária a colocação de alguma nova semente. 18) Qual o valor que o PSA deve alcançar após um tratamento com radiação? Não há um valor padrão, com os pacientes atingindo o nível mínimo de PSA em geral um ano após o término do tratamento. Sabemos que quanto menor o valor de PSA atingido, melhor o prognótico do paciente. 19) O que é “bounce” de PSA? Após a radioterapia o PSA cai, mas em alguns homens estes valores podem subir transitoriamente, antes de voltar a cair. É um acontecimento de certa forma comum, e não significa que a doença voltou. Ocorre em até 25% dos pacientes submetidos a radioterapia, e por razões desconhecidas, em pacientes por volta dos 50 anos. O “bounce” de PSA pode ser causado por atividade sexual, sangramento retal, andar de bicicleta, andar a cavalo, realização de cistoscopia e colonoscopia. 20) Por que a função sexual pode declinar após a radioterapia? A disfunção erétil causada pela radioterapia desenvolve-se ao longo de anos, e não meses, podendo ser causada por lesão do bulbo peniano ou do feixe vásculo-nervoso, porém ocorrendo na minoria dos pacientes tratados. 21) Quanto tempo após ser submetido a braquiterapia um homem pode voltar a suas atividades normais? Em geral a sonda vesical é retirada no dia seguinte ao procedimento. A maioria dos pacientes (90%) pode retomar suas atividades habituais em alguns dias, ou no máximo em uma semana. 22) Quanto tempo após ser submetido a braquiterapia um homem pode voltar a ter atividade sexual? Os pacientes devem aguardar entre uma e duas semanas antes de ejacular devido a inflamação na uretra.