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Radioterapia e Radiocirurgia para Metástases Encefálicas ou Cerebrais

A incidência de metástases cerebrais vem aumentando de maneira importante nos últimos anos devido às técnicas mais eficientes para sua detecção, às terapêuticas mais eficientes para o tratamento do câncer e à maior sobrevida dos doentes. É estimado que cerca de 20 a 30% dos pacientes com câncer possuam ou venham a possuir metástases cerebrais.

A apresentação pode ser extremamente variável, com pacientes assintomáticos, até com sintomas como dor de cabeça, disfunção motora, sensitiva ou cognitiva, e convulsões. Porém estes sintomas são decorrentes de outras causas na grande maioria dos casos, em apenas cerca de 15% dos pacientes com câncer os sintomas neurológicos são uma expressão das metástases. O diagnóstico inicial é feito através de exames de imagem como tomografia computadorizada e ressonância magnética de encéfalo. O tratamento inicial medicamentoso visa atenuar os sintomas, muitas vezes sendo necessário o uso de corticoides (diminuem o edema cerebral causado pelas metástases, melhorando indiretamente os sintomas) e anticonvulsivantes (caso o paciente tenha apresentado crise convulsiva).

Após este manejo inicial é necessário programar e executar o tratamento definitivo. A neurocirurgia tem sido utilizada para o tratamento das metástases cerebrais há várias décadas, permitindo que se faça o diagnóstico histopatológico especialmente em situações onde haja dúvidas, mas a sua maior vantagem é o alívio sintomático rápido que pode ser fundamental em situações onde haja risco de morte iminente como consequência da metástase cerebral. Os melhores candidatos à cirurgia são os pacientes com lesões únicas e acessíveis, lesões maiores de 3,5 cm, sem evidência de doença sistêmica em atividade, tumores primários radiorresistentes e com um bom estado funcional. Esses pacientes após serem operados podem ser tratados com radioterapia de cérebro total, pois o tratamento conjunto leva a um tempo de sobrevivência maior e melhor qualidade de vida do que os não operados ou tratados com cirurgia exclusiva.

A radioterapia cerebral total consiste na irradiação de todo encéfalo, em sessões diárias de radioterapia, em um total de 10 a 20 sessões. Possui o inconveniente de levar a queda de cabelos, e em uma minoria absoluta dos casos pode ocasionar certa diminuição cognitiva ou de memória após alguns anos. Uma opção à radioterapia de crânio total após a cirurgia pode ser a realização de radiocirurgia (uma sessão) ou radioterapia estereotática (mais de uma sessão) da cavidade de ressecção cirúrgica, diminuindo assim a chance de recidiva no local, ao mesmo tempo em que diminui a chance de toxicidades. Outra maneira de tratar as metástases encefálicas presentes é através da radiocirurgia, uma modalidade de tratamento na qual altas doses de radiação são administradas em apenas um dia, sendo uma alternativa válida à ressecção cirúrgica, apresentando algumas vantagens sobre a cirurgia.

Os resultados encontrados na literatura são superponíveis aos das séries cirúrgicas, com controle das lesões em mais de 90% dos casos; é aplicável a metástases cerebrais em qualquer situação anatômica, independentemente de sua acessibilidade cirúrgica; é utilizada em pacientes com mais de uma metástase, sendo comum o tratamento de duas a cinco lesões em uma mesma sessão. Outras vantagens incluem a eliminação dos riscos de sangramento, infecção e hospitalização. O paciente retorna imediatamente às suas atividades, não havendo período de recuperação pós-operatória. Uma vez indicado tratamento focal, desde que não haja a indicação absoluta de cirurgia para resolver um quadro neurológico agudo que leve a risco de morte ou para a realização de um diagnóstico definitivo, não está estabelecido se a melhor opção é a cirurgia ou a radiocirurgia. Várias séries tentaram uma comparação do que atualmente poderia ser considerado como conduta padrão nesta situação, mas até o momento a literatura médica carece de um estudo comparando ambas as possibilidades terapêuticas.

Antes ou após a radiocirurgia também existe a possibilidade de ser necessária a realização de radioterapia cerebral total, nos mesmos moldes anteriormente expostos, especialmente se houver uma chance muito elevada de existirem outros focos microscópicos de doença no encéfalo, ou na tentativa de diminuir o tumor metastático de maneira a permitir a realização da radiocirurgia. É se suma importância a avaliação dos pacientes com metástases cerebrais por uma equipe multidisciplinar que inclua o rádio-oncologista, o neurocirurgião e o oncologista clínico, de maneira a discutir e informar para o paciente todas as possibilidades terapêuticas, para a tomada da melhor decisão possível.

“Imagem de acelerador linear capaz de realizar radiocirurgia de maneira menos invasiva, sem uso de arco estereotático com fixação craniana; imagens de planejamento de radiocirurgia”

Dr. Icaro Thiago de Carvalho