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    "Bexiga Caída", "Bola na vagina" e "Doenças do Períneo"

PROLAPSO GENITAL

O QUE É?


Prolapso genital é uma hérnia dos órgãos pélvicos (útero, bexiga e reto), que deslizam para dentro ou para fora do canal vaginal. Esta doença atinge cerca de 20% das mulheres e aproximadamente 300.000 operações são realizadas anualmente nos Estados Unidos para prolapso genital. Apesar de não ser uma ameaça à vida, o prolapso genital resulta em uma alteração significativa na qualidade de vida das mulheres com esta doença.

Os órgãos pélvicos (útero, bexiga e reto) são suportados por uma "rede" complexa que incluem ligamentos, músculos pélvicos, estruturas de suporte fibrosos, tecido conjuntivo e fascia que estão ligados às estruturas ósseas da pelve. À este conjunto de estruturas de suporte, damos o nome de assoalho pélvico. A maioria dos casos de prolapso genital resulta do enfraquecimento ou danos à esses tecidos de apoio, permitindo que os orgãos pélvicos “deslizem” para baixo.


FATORES DE RISCO

Fatores de risco para o desenvolvimento de prolapso genital incluem multiparidade, partos vaginais difíceis, idade, história familiar de prolapso genital exercício fisico intenso e crônico, histerectomia prévia e condições que aumentam cronicamente a pressão intra-abdominal, como obesidade, asma e constipação. Estima-se que pelo menos metade das mulheres que tiveram mais de uma criança terão algum grau de prolapso genital, porém apenas 10 a 20% se queixam de sintomas.


SINTOMAS

Os sintomas de prolapso são diferentes de acordo com os órgãos envolvidos (útero, bexiga ou reto) e da gravidade do prolapso.

Os principais sintomas são a sensação de uma massa ou protrusão no interior da vagina , popularmente chamada de “bola“ na vagina e a sensação de peso ou pressão que pode estar presente o tempo todo ou só depois de um longo período em pé ou após exercício físico pesado. Incontinência urinária, dificuldade para urinar, disfunção sexual e dificuldade para evacuar podem estar associados.

Alem desses, outros sintomas podem ocorrer com queixas vagas e inespecíficas ou até mesmo serem assintomáticas (principalmente nos prolapsos mais leves).


LOCAIS DE PROLAPSO GENITAL

 

Existem vários tipos de diferentes de prolapso genital. O prolapso pode ocorrer isoladamente ou em combinação com um prolapso de outro órgão pélvico (bexiga, útero, reto). Geralmente mais de um órgão está envolvido. Observe na figura ao lado a Disposiçao Normal dos orgãos pelvicos (Bexiga, Utero e Reto) em relaçao a vagina.

Figura 1: Anatomia normal da pelve feminina

Figura cedida pela Nacional Association For Incontinence (NAFC) www.nafc.org

  
   
 

Fraqueza da parede anterior da vagina, junto da bexiga , possibilitando que a bexiga “despenque”/ protrua para o interior da vagina . A essa prolapso dá-se o nome de cistocele, popularmente chamado de “Bexiga Caída”.

Repare na figura ao lado como a bexiga esta abaulando a parede da vagina (Figura 2)

Figura 2: Cistocele

Figura cedida pela Nacional Association For Incontinence (NAFC) www.nafc.org

  
   
 

Fraqueza do teto vaginal (parte superior ) pode resultar em um prolapso uterino (se útero esta presente) (figura 3) ou prolapso de cúpula vaginal (na ausência de utero) e enterocele (prolapso do intestino).

Observe na figura ao lado o utero “despencando“/ protruindo para o interior da vagina.

Figura 3: Prolapso uterino

Figura cedida pela Nacional Association For Incontinence (NAFC)

www.nafc.org

  
   
 

Da mesma forma , defeitos da parede vaginal posterior, perto do reto, resulta em uma retocele. (figura 4)

Observe na figura 4 o reto abaulando a parede posterior da vagina.

Figura 4: Retocele

Figura cedida pela Nacional Association For Incontinence (NAFC) www.nafc.org

  


DIAGNÓSTICO

Diante da suspeita da presença de prolapso, a mulher deve procurar um médico ginecologista, de preferência um especialista em uroginecologia.

O diagnóstico é essencialmente clinico. O médico perguntará sobre o seu histórico médico e depois irá realizar o exame fisico adequado com objetivo de identificar a presença do prolapso, orgãos relacionados e presença de incontinência urinária.


TRATAMENTO

Existem várias formas de tratamentos disponíveis para prolapso . A escolha do melhor opção de tratamento deve levar em consideração:

  • as variaveis relacionadas ao prolapso: localizaçao, gravidade, presença de multiplos prolapsos.
  • as variáveis relacionadas a mulher: idade, comorbidades (estado de saúde) e desejo de maternidade futura.
  • as variáveis das opções de tratamento: prós e contras de cada tratamento
  • Os tratamentos podem ser divididos em dois tipo : clínico ou cirúrgico.

TRATAMENTO CLÍNICO

Tratamentos clínicos são geralmente consideradas para aqueles com um prolapso leve, assintomáticas, mulheres cuja gravidez não é completa, para aquelas que não desejam fazer uma cirurgia ou que são candidatos inadequados para cirurgia (por exemplo, mulheres idosas com muitos problemas de saúde).

* É importante lembrar que prolapsos leves, que não causam sintomas, não necessitam de tratamento.

As opções para o tratamento clinico incluem incluem:


  1. Mudança no estilo de vida - Medidas simples como perder peso (se excesso de peso), evitar levantar objetos pesados e tratamentos de condições como a tosse e constipação crônica podem aliviar alguns sintomas. Isso ocorre pois a obesidade e aumento da pressáo abdominal repercutem na maior pressão sobre o assoalho pélvico, agravando o prolapso.


  2. Pessários - São dispositivos feitos geralmente de silicone que vêm em uma variedade de formas e tamanhos e são colocados por um especialista dentro da vagina e tem como obejtivo melhorar o suporte aos órgãos pélvicos. Trata-se de uma opção de tratamento temporário para os sintomas do prolapso para mulheres grávidas, mulheres que deram à luz recentemente ou para as mulheres que estão aguardando a cirurgia. Pessários também podem ser usado de forma permanente por mulheres que não desejam fazer uma cirurgia ou que não são candidatas à cirurgia pela sua condição de saúde.

  3. Exercícios perineais - Estes exercícios são feitos para fortalecer os músculos do assoalho pélvico. As mulheres devem começar gradualmente, aumentando o número de contrações e executar os exercícios regularmente. Como algumas mulheres têm dificuldade em localizar os músculos apropriados e executar os exercícios corretamente, a ajuda de um fisioterapeuta especializado em assoalho pélvico algumas vezes é fundamental para aprender as técnicas corretas e é freqüentemente recomendada. Estes exercícios podem ser feitos em conjunto com o uso de pessário. O exercício fortalece os músculos do assoalho pélvico, e pode aumentar a capacidade de reter o pessário na vagina. Biofeedback, onde um sensor é usado para medir as contrações musculares do assoalho pélvico também pode ser usado para ajudar as mulheres a realizar os exercícios. Se os músculos do assoalho pélvico são muito fracos, a estimulação elétrica através de pequenos eletrodos pode ser realizada. No entanto, os exercícios para o assoalho pélvico tem eficácia limitada nos sintomas de prolapso genital e está indicado nos casos leves de prolapso.

  4. Terapia local com reposição hormonal - O hormônio feminino estrogênio desempenha um papel importante na manutenção da força do assoalho pélvico. Na menopausa, os níveis de estrogênio de uma mulher diminuem e, como resultado, o assoalho pélvico torna-se mais fracos. A falta de estrogênio, neste momento, muitas vezes exacerba os danos existentes que podem ter ocorrido como resultado de parto ou outros fatores. Assim, cremes vaginais com estrogênio ajudam no fortalecimento deste tecido.

Estas medidas podem aliviar os sintomas e reduzir o prolapso. No entanto, algumas mulheres podem não tolerar o uso pessário, e alguns prolapsos não são suficientemente aliviada por pessários, exercício ou terapia de reposição hormonal. Nestes casos a cirurgia é a opção recomendada.


CIRURGIA

A cirurgia reconstrutiva de prolapso genital é uma opção que visa fornecer suporte aos órgãos pélvicos. Em última instância, o objetivo da cirurgia é corrigir a anatomia, bem como proporcionar um melhor função do intestino, bexiga e sexual visando melhorar a qualidade de vida da mulher com esta afecção.

Há muitos diferentes procedimentos cirúrgicos e abordagens para o tratamento do prolapso. A cirurgia para correção de prolapso pode ser feito via vaginal, abdominal, por laparoscopia e/ ou robótica (quando um escopo é colocado através do umbigo). O procedimento mais adequado vai depender de qual órgão ou órgãos que estão envolvidos no prolapso, a idade da mulher, história de cirurgia pélvica anterior e se ela pretende manter seu útero. Em muitos casos, mais de um órgão pélvico esta acometido e assim uma combinação de procedimentos é necessária. Corrigir todos os defeitos do suporte pélvico é fundamental na abordagem cirúrgica para prolapso genital. No entanto, a taxa de recorrência pode chegar a 30% com abordagens cirúrgicas. Assim, os uroginecologistas estão constantemente procurando novas maneiras de abordar esse problema e portanto é importante que a cirurgia seja realizado por um especialista nesta área.

Qual é a melhor cirurgia para o tratamento do prolapso genital? Como as mulheres são dieferentes entre si e há diferentes tipos de prolapso e associações, o melhor tratamento é uma decisão que precisa ser feita entre a mulher e seu médico uroginecologista.


Via vaginal: Existem alguns tipos diferentes de reparo vaginal, dependendo de onde a fraqueza está localizado. Pode ser realizado com ou sem a colocação de uma tela (pode ser feito de material biológico ou sintético), isto vai depender do tipo do prolapso e da qualidade to tecido vaginal da paciente. No reparo tradicional, é feito uma incisão (corte) dentro da vagina e usado o próprio tecido da paciente para reparo, dando pontos para reforçar aquele tecido que rompeu, levando ao prolapso. Se for indicado, é colocado uma tela que serve como o suporte para os orgãos pélvicos, lembrando que o objetivo final é restituir a anatomia como era originalmente. O uso desta tela visa um resultado melhor a longo prazo porém há alguns riscos associados às telas como exposição deste material pela vagina, infecção do trato urinário, dor pélvica ou genital, entre outros. Algumas pesquisas mostraram que as mulheres mais idosas, fumantes, diabéticas, ou que tiveram uma histerectomia estão em maior risco para estas complicações mais comuns.

Para as mulheres mais idosas que não pensam em ter relações sexuais novamente, há uma técnica de cirurgia vaginal chamada colpocleise. Nesta técnica a vagina é fechada e encurtada de modo que não haja prolapsos. Após essas cirurgias, a relação sexual é impossível no pós-operatório. Estas técnicas são ideais para o paciente idoso com múltiplos problemas médicos que poderiam colocá-la em maior risco com uma cirurgia reconstrutiva.


Via abdominal: Pode ser realizada por laparoscopia ou cirurgia robótica. A vantagem desta abordagem é uma resultado mais duradouro a longo prazo. São feitos 3 a 4 pequenas incisões no abdomen de aproximadamente 1 cm cada uma e com auxílio de uma câmera. Com o uso de uma malha sintética, o topo da vagina e colo do útero são puxados em direção ao sacro, retomandoo eixo normal da vagina. Este tipo de cirurgia não esta indicada para todos os tipos de prolapso e deve ser discutida com seu medico uroginecologista.


Riscos da cirurgia e recuperação

Como com qualquer procedimento cirúrgico, o tratamento cirúrgico do prolapso genital traz os riscos associados com o uso de anestésico, possibilidade de sangramento e infecção. Outros efeitos secundários da cirurgia prolapso podem incluir lesões de órgãos adjacentes (sistema urinário, intestinal, vasos sanguíneos, nervos), problemas urinários (retenção de urina, incontinência, infecção urinária, urgência miccional) e dor durante a relação sexual (dispareunia)

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O tempo de permanência hospitalar e tempo de recuperação dependerá do tipo de procedimento realizado e a via que foi utilizada (vaginal, abdominal, laparoscópico, robótico), mas, no geral, o tempo de permanência no hospital é de 2 a 3 dias.

Depois de deixar o hospital, deve-se ter cuidado para não colocar qualquer pressão sobre a área reparada (por exemplo, levantar objetos pesados, fazer força com o movimento intestinal e tosse). A mulher geralmente será capaz de retornar ao trabalho em cerca de 4-6 semanas. Ela deve esperar pelo menos seis semanas antes de ter relações sexuais.

A recorrência da cirurgia de prolapso não é incomum. No entanto, isto acontece muitas vezes devido à presença de outras deficiências nas estruturas de suporte pélvico que podem não ser evidente no momento da cirurgia. Se estas fraquezas não forem reparadas, elas podem progredir, conduzindo a recorrência do prolapso original ou o prolapso de outros órgãos pélvicos e então um novo procedimentos cirúrgicos talvez será necessário.


PREVENÇÃO

Enquanto as mulheres têm pouco controle sobre alguns fatores que contribuem para o prolapso (por exemplo, ter um trabalho de parto longo ou dar à luz a um bebê grande), há uma série de outras medidas que podem tomar para reduzir o seu risco:

  • Realizar exercícios do assoalho pélvico regularmente, particularmente durante a gravidez após o parto e na menopausa.
  • Evitar a constipação e esforço durante uma a micção e evacuação.
  • Tratar a causa de qualquer tosse crônica (se for relacionado ao fumo, procurar assistência para parar).
  • Manter um peso saudável.
  • Evite levantar objetos pesados com freqüência. Se levantar objetos pesados, certifique-se de dobrar os joelhos e mantenha as costas retas.